城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)基本醫療保險基金(jīn)績效評價指标體(tǐ)系構建初探

【關鍵詞】城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)醫保；城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)基本醫療保險基金(jīn)；績效評價指标體(tǐ)系

《中共中央 國(guó)務院關于深化(huà)醫療保障制度改革的(de)意見》《社會保險基金(jīn)預算(suàn)績效管理(lǐ)辦法》（以下(xià)簡稱“辦法”）等文(wén)件(jiàn)提出健全嚴密有(yǒu)力的(de)基金(jīn)監管機(jī)制、構建醫保基金(jīn)績效評價體(tǐ)系等要求。随着預算(suàn)績效管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)的(de)持續推進，中央及地(dì)方初步建立了“全方位”“全過程”“全覆蓋”的(de)預算(suàn)績效管理(lǐ)體(tǐ)系。城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)基本醫療保險基金(jīn)作(zuò)為(wèi)社會保險基金(jīn)預算(suàn)（“四本預算(suàn)”之一）的(de)重要組成部分，具有(yǒu)一定調節收入再分配的(de)能力。當前，城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)基本醫療保險基金(jīn)存在未制定共性績效評價指标體(tǐ)系、績效評價數據獲得性不強、基金(jīn)運行效果不透明(míng)等情況。為(wèi)進一步分析基金(jīn)運行情況，切實保障基金(jīn)使用效益，本文(wén)以A部門城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)基本醫療保險基金(jīn)績效評價工(gōng)作(zuò)為(wèi)例，對(duì)城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)基本醫療保險基金(jīn)績效評價指标體(tǐ)系進行初步探索。

一、相(xiàng)關概念

（一）城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)基本醫療保險基金(jīn)相(xiàng)關概念

1.社會保險基金(jīn)

社會保險基金(jīn)，是國(guó)家(jiā)為(wèi)舉辦社會保險事(shì)業(yè)籌集，用于支付勞動者因暫時(shí)或永久喪失勞動能力以及失去(qù)勞動機(jī)會時(shí)所享受的(de)保險金(jīn)和(hé)津貼等資金(jīn)。主要包含五大類，分别為(wèi)：基本養老(lǎo)保險基金(jīn)（企業(yè)職工(gōng)基本養老(lǎo)保險基金(jīn)、城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)基本養老(lǎo)保險基金(jīn)、機(jī)關事(shì)業(yè)單位基本養老(lǎo)保險基金(jīn)），基本醫療保險基金(jīn)（城(chéng)鎮職工(gōng)基本醫療保險基金(jīn)、城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)基本醫療保險基金(jīn)），工(gōng)傷保險基金(jīn)，失業(yè)保險基金(jīn)，生(shēng)育保險基金(jīn)（未來(lái)将與基本醫療保險基金(jīn)合并建賬核算(suàn)）。

2.基本醫療保險基金(jīn)

基本醫療保險基金(jīn)，是國(guó)家(jiā)為(wèi)保障群衆的(de)基本醫療，由醫療保險經辦機(jī)構按國(guó)家(jiā)有(yǒu)關規定，向單位和(hé)個(gè)人(rén)籌集用于城(chéng)鄉(xiāng)全體(tǐ)居民(mín)基本醫療保險的(de)專項基金(jīn)。其中，城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)基本醫療保險基金(jīn)實行個(gè)人(rén)繳費(fèi)與政府補助相(xiàng)結合為(wèi)主的(de)籌資方式，是主要由個(gè)人(rén)繳費(fèi)和(hé)政府補助形成的(de)專項基金(jīn)。

3.社會保險基金(jīn)預算(suàn)

社會保險基金(jīn)預算(suàn)，是根據國(guó)家(jiā)預算(suàn)管理(lǐ)和(hé)社會保險相(xiàng)關法律法規、按照(zhào)統籌地(dì)區(qū)和(hé)險種分别編制的(de)，經法定程序審批、具有(yǒu)法律效力的(de)年(nián)度基金(jīn)财務收支計(jì)劃，由基金(jīn)收入預算(suàn)和(hé)基金(jīn)支出預算(suàn)組成。

城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)基本醫療保險基金(jīn)預算(suàn)，也是由基金(jīn)收入預算(suàn)和(hé)基金(jīn)支出預算(suàn)組成。以某年(nián)度A部門城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)基本醫療保險基金(jīn)為(wèi)例，基金(jīn)收入與基金(jīn)支出的(de)預決算(suàn)情況見表1。

此次構建城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)基本醫療保險基金(jīn)績效評價指标體(tǐ)系，主要采用了比較法、統計(jì)法、專家(jiā)咨詢法等方法，并以“政策梳理(lǐ)”為(wèi)切入點，初步明(míng)确了“确定維度—提煉指标—論證分析”的(de)指标體(tǐ)系構建思路(lù)。具體(tǐ)為(wèi)：

1.确定維度

結合城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)基本醫療保險基金(jīn)績效管理(lǐ)的(de)內(nèi)容涉及“基金(jīn)預算(suàn)績效管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)、基金(jīn)管理(lǐ)相(xiàng)關政策落實及基金(jīn)可持續運行”等方面，從(cóng)政策梳理(lǐ)着手，整理(lǐ)分析A部門及其城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)基本醫療保險基金(jīn)相(xiàng)關材料，确定能夠反映城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)基本醫療保險基金(jīn)的(de)“組織機(jī)構構成、業(yè)務流程、資金(jīn)流模式”三個(gè)評價維度。其中：“組織機(jī)構構成”主要圍繞基金(jīn)運行的(de)政策制定部門、組織監管部門、執行機(jī)構等，關注各核心業(yè)務部門的(de)構成；“業(yè)務流程”旨在明(míng)确基金(jīn)業(yè)務部門構成的(de)基礎上(shàng)，分析其政策落實、基金(jīn)收支、相(xiàng)關協議(yì)履行等全過程；“資金(jīn)流模式”主要定位于基金(jīn)收入、支出兩個(gè)方向，重點關注基金(jīn)收支年(nián)度是否平衡、基金(jīn)預決算(suàn)報表與基金(jīn)業(yè)務數據的(de)相(xiàng)符性等。

2.提煉指标

基于城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)基本醫療保險基金(jīn)績效評價維度，從(cóng)基金(jīn)管理(lǐ)情況、基金(jīn)運行情況、基金(jīn)效果情況三方面提煉績效評價指标體(tǐ)系，并将其設置為(wèi)一級指标。

（1）基金(jīn)管理(lǐ)。以“管理(lǐ)”為(wèi)抓手切入基金(jīn)組織管理(lǐ)、基金(jīn)收支及資金(jīn)管理(lǐ)，分析基金(jīn)組織機(jī)構管理(lǐ)成效。

一是組織管理(lǐ)方面，關注管理(lǐ)體(tǐ)系的(de)建設和(hé)落實，分析基金(jīn)制度建設健全性，組織機(jī)構內(nèi)部分工(gōng)協作(zuò)效能；根據制度建設情況核查管理(lǐ)制度的(de)落實情況，把握全面性原則關注人(rén)員(yuán)培訓、監督檢查機(jī)制、問(wèn)題整改機(jī)制等落實情況。

二是基金(jīn)收支方面，将城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)基本醫療保險基金(jīn)收入、支出及收支平衡等因素作(zuò)為(wèi)判定基金(jīn)可持續發展能力、能否确保社會群衆切身(shēn)利益的(de)依據。基金(jīn)收入關注政府籌資和(hé)個(gè)人(rén)參保兩個(gè)方面，設置各級财政補助經費(fèi)、個(gè)人(rén)繳費(fèi)到位情況的(de)指标，同時(shí)分析基金(jīn)籌集結構的(de)合理(lǐ)性。基金(jīn)支出關注醫療機(jī)構和(hé)個(gè)人(rén)待遇保障兩個(gè)方面。基金(jīn)收支平衡主要關注當期統籌基金(jīn)收支結餘率、基金(jīn)收支平衡狀态指标，注重個(gè)人(rén)待遇保障、基金(jīn)籌資能力和(hé)基金(jīn)安全有(yǒu)效的(de)平衡。

三是資金(jīn)管理(lǐ)方面，基金(jīn)資金(jīn)管理(lǐ)成效切實影響社會群衆利益，設置能夠反映基金(jīn)财務管理(lǐ)、基金(jīn)預決算(suàn)管理(lǐ)的(de)指标，重點關注基金(jīn)是否設置财政專戶專賬管理(lǐ)、基金(jīn)會計(jì)管理(lǐ)等。

（2）基金(jīn)運行。本着全流程、全面性的(de)原則，重點關注基金(jīn)經辦業(yè)務執行情況，設置能夠反映基金(jīn)運行的(de)“參保覆蓋、醫保支付、異地(dì)就醫、基金(jīn)稽核”等情況的(de)指标。

（3）基金(jīn)效果。基金(jīn)效果指标的(de)設置，重在關注是否能夠反映統籌地(dì)區(qū)居民(mín)待遇保障程度、利益相(xiàng)關方滿意程度等，因此居民(mín)待遇保障水(shuǐ)平、經辦機(jī)構服務水(shuǐ)平、基金(jīn)是否可持續、參保居民(mín)滿意度等指标需要重點關注。

3.論證分析

對(duì)初步構建的(de)涵蓋三級評價指标的(de)基金(jīn)績效評價體(tǐ)系，進一步細化(huà)評價要點，明(míng)确打分依據及分級分檔情況。首先，通(tōng)過已向被評價部門獲取的(de)資料及預計(jì)能獲得的(de)資料，反向推測指标體(tǐ)系的(de)“評價要點是否全面、合理(lǐ)，預估打分是否存在明(míng)顯偏差情況等”；其次，經過修正後的(de)評價指标體(tǐ)系，有(yǒu)條件(jiàn)的(de)情況下(xià)，盡量組織“行業(yè)專家(jiā)、績效管理(lǐ)專家(jiā)、委托部門、評價工(gōng)作(zuò)組”等多主體(tǐ)共同參與的(de)研讨會，對(duì)指标體(tǐ)系的(de)評價要點的(de)準确性、評價指标設置的(de)前瞻性等進行深入讨論，并修正相(xiàng)應不成熟的(de)評價指标；最後，評價指标體(tǐ)系在征得委托方同意的(de)前提下(xià)，适時(shí)考慮與基金(jīn)被評價方的(de)見面程度，以期共同完善具有(yǒu)可操作(zuò)性、與當下(xià)基金(jīn)政策目标相(xiàng)适應的(de)評價指标體(tǐ)系，為(wèi)後續績效評價工(gōng)作(zuò)夯實基礎。

四、總結與思考

城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)基本醫療保險基金(jīn)與社會群衆切身(shēn)利益具有(yǒu)較強的(de)關聯性，基于A部門城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)基本醫療保險基金(jīn)績效評價工(gōng)作(zuò)，本文(wén)對(duì)基金(jīn)績效評價指标體(tǐ)系構建有(yǒu)以下(xià)兩點思考與總結：

一是重視(shì)績效指标體(tǐ)系設置的(de)全面性，也關注其差異性。城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)醫保基金(jīn)收入有(yǒu)繳費(fèi)收入、政府補貼等不同方面，且預算(suàn)編制過程中還(hái)需參照(zhào)下(xià)年(nián)參保人(rén)數、繳費(fèi)基數等因素，因此績效指标評價體(tǐ)系應同時(shí)關注基金(jīn)收入、支出兩方面，且兼顧财務數據與業(yè)務數據是否存在差異性的(de)同時(shí)，注重綜合分析基金(jīn)結餘情況。對(duì)基金(jīn)收、支、結餘等數據變動情況進行分析的(de)同時(shí)，還(hái)需關注基金(jīn)政策落實情況、地(dì)區(qū)結構、精算(suàn)平衡等因素，注重政策制定、預算(suàn)編制、預算(suàn)執行、效果監管等環節的(de)有(yǒu)機(jī)統一，注重個(gè)人(rén)保障、籌資和(hé)基金(jīn)安全有(yǒu)效的(de)平衡，因此績效指标評價體(tǐ)系設置可根據地(dì)區(qū)經濟發展水(shuǐ)平、政策落實情況等因素側重點略有(yǒu)不同以提升指标體(tǐ)系的(de)可操作(zuò)性，如：“基金(jīn)收支年(nián)度平衡”的(de)考核需結合“收不抵支無法實現(xiàn)精算(suàn)平衡、收大于支但(dàn)管理(lǐ)不到位”等實際情況考核；“城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)綜合滿意度”指标應根據實際待遇保障水(shuǐ)平适當調整考核指标的(de)權重值。

二是推進城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)基本醫療保險基金(jīn)績效評價試點工(gōng)作(zuò)勢在必行。各層級、各類部門以2022年(nián)5月(yuè)發布的(de)“辦法”為(wèi)契機(jī)，以績效評價為(wèi)手段，對(duì)城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)基本醫療保險基金(jīn)進行績效評價試點，能夠發揮績效評價結果指揮棒作(zuò)用，對(duì)樹立績效評價結果導向，發現(xiàn)、梳理(lǐ)、改進問(wèn)題以及推進城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)醫保基金(jīn)管理(lǐ)能力的(de)提升具有(yǒu)重要意義。未來(lái)，中央及地(dì)方結合自(zì)身(shēn)職能，盡快推進績效評價試點工(gōng)作(zuò)勢在必行，中央層面可進一步完善适用于社會保險基金(jīn)預算(suàn)不同類别保險基金(jīn)的(de)預算(suàn)績效管理(lǐ)辦法，明(míng)确績效評價重點，分級分檔設置績效評價等級及結果應用方式；省級層面可結合本省具體(tǐ)情況，制定城(chéng)鄉(xiāng)居民(mín)基本醫療保險基金(jīn)考核指标體(tǐ)系框架；統籌地(dì)區(qū)層級可自(zì)發對(duì)基金(jīn)運行、管理(lǐ)成效等方面開(kāi)展績效評價工(gōng)作(zuò)，同時(shí)注重提升預算(suàn)績效管理(lǐ)方面的(de)隊伍建設。

本文(wén)作(zuò)者  許娅茹  張鑫  周雅婷

原文(wén)發表于《公共資金(jīn)績效管理(lǐ)服務》第19期